大肠的管理：风雨50年！

“在循环系统医师眼科医生中所，涉足囊肿病求医的，莫过于是总有一天上最幸福的眼科医生。他们可以在治治疗法尿囊肿患儿时发挥得越来越毅力、他们可以常用用品，获得死罪的囊肿，钦佩地向他的病症展示抽出的囊肿，当然还可以收取可观的费用，并且放心，较少有病症或眼科医生意味著会挑战或误导他们的成果——毕竟，这不是希波克拉底所说：“我不意味著会去做穿孔取石的管理工作，但意味著会让教育工作者来做这件公事“。如今这些主治医师就是希波克拉底所说的教育工作者，他们很钦佩，近代上能有曾与医师大家不是从穿孔取石始呢?

如今每次循环系统科意味著全会都没了依然的那种祈求的活动了，这难道不奇怪吗？“向……尿囊肿致敬 - 愿他们的发作原因而会不意味著会被找到？”。这是1970 年公开发表在加拿大临床杂志上的 K. Taguchi 的这段用语条，还是借此大家有机意味著会去读，那底下还是包含着很多做眼科医生的道理。

尿石症是，也并将之后是循环系统科眼科医生在针灸和在实践中所的最日常管理工作。因为这与循环系统学行业的蓬勃发展相对于，在病理生理学和人体内行业的吃力重重——须要对囊肿的病机有过多期待——数囊肿是可控的。

即便如此，自1970年以来，循环系统系囊肿的治治疗法在许多各个方面发生了不大推移出。如今最基本的公显然是囊肿的治治疗法之前进入了CT治治疗法，较少再之后能够切石者了。当然，CT时代并没排斥囊肿的病因研究工作以及囊肿的极端治治疗法和防止发作。

本文跨越了从 1970 20世纪开始的CT治治疗法到以前立体化 治治疗法的蓬勃发展曲线，同时还寻求囊肿逐步形成和防止的悬而没决的情况。有实证说 “......囊肿逐步形成的原因而会不意味著会被发现” ， 从各个行业本质来看，这毫无疑问是可以理解的心愿。然而，你还须要讲出进化论的一句话：“幸免于难依然的不是最坚韧的类群，也不是最聪明的类群，它是最有意味著适应以推移出的类群。”让我们借此循环系统医师眼科医生归入智能类群。没来会，即使囊肿发作亲率回升，循环系统医师仍有很多管理工作要做。

一、循环系统囊肿开放日特质切除

囊肿的开放日切除是最古老的医师一新技绝技之一，如上述希波克拉底的援引示意图。50 年前完全没任何CT切除，这里无论如何只能讲到常用哈苏吊带或“盲篮”的一新方法。囊肿的开放日切除，是那个时代医师眼科医生的流行教育切除，十二指肠囊肿肺囊肿的穿孔石取菱当今切除。尽管开放日取石切除自古希腊以来就有，但随着年轮吃力重重，70 20世纪的开放日取石绝技已到略高于峰。无论是肺十二指肠的切除入路口，还是十二指肠切除的最佳入路口，如何取抽出又大、又零碎的囊肿，则是那个时代循环系统医师眼科医生的目标。以前外星人切除，无非是开放日切除的绚丽马上，并不可不赞之处，能够感谢的只能是科技产业的蓬勃发展。操纵外星人的眼科医生本身就意味著被选为机器的一大多，却少了医师眼科医生的灵魂。

近代上，在有关肺穿孔穿孔取石的路口径各个方面曾有很较宽一直争论， 那时，有3 种主要有所不同的切除一新方法共同点。澳大利亚人只不过在 Brödel 线背侧进行时大的纵向“非萎缩特质”肺穿孔绝技。切除是在肺脏缺血状态下进行时。另外，两个切除一新方法是在欧洲，其中所之一是根据 Wickham 表示同意一新方法，可以多次转轴肺穿孔绝技。该一新技绝技通过绝技中所多普勒超音波对心肌有别于和超音波囊肿有别于进行时了小型化（ 上图 1）。根据 Gil-Vernet 的说是，另一种切除一新方法，即加以改进的肺盂穿孔绝技，试上图消解复杂的实质切口，而是与同心圆肺穿孔绝技借助于。在 1994 年所有 3 种开放日一新技绝技的无石亲率并不一定略高于于 PCNL 或 PCNL + ESWL，后者在 2004 年也没超出开放日一新技绝技的无石亲率。后来为解决CT切除残石的情况，则替换成了一个自我慰藉的用法“针灸无关紧要的残石”（CIRF），然而，最初开放日切除的本土化领袖人物视为这是根本就是。以前看来，无涵义残石，绝非无涵义，而且有更大的病理情况。无涵义残石，只能能说明如今循环系统医师眼科医生的无能，从而精神慰藉。

上图 1 超音波正向下的肺穿孔绝技

二、核磁共振

放射科是循环系统科不可或缺的一大多，循环系统科主治医师也应以是各个行业放射科主治医师，X 射线核磁共振在尿石症的临床和治治疗法中所起着至关不可忽视的作用。在临床各个方面，几十年来，传统核磁共振、肺/躯干衡片和排泄特质尿路口磁共振 (AUG) 与选择特质方向上十二指肠磁共振绝技一样不可忽视。然而，自新纪元以来，计算机断层扫描 (CT) 与 AUG 相对于具备许多劣势已被日渐多的人所接受，例如无论肺功能或磁共振剂给小儿的适应以症如何，都能快速施行，以及可以进行时囊肿的密度测量和其他病理的检测。在选择治治疗法一新方法时，Hounsfield 基本单位 (HU) 的确定常常不可忽视。HU> 1,000 时，囊肿并不一定不再之后对灌注震波沙石绝技 (ESWL) 显现出反应以，这就能够进行时循环系统医师切除的原因。 另一各个方面，<500 的低值，以及 pH 值 <5.5，意味著是尿酸囊肿 ，有利于发放化学溶解绝技。CT 临床中所，有一个较宽期共存的批评点，即较略高于的辐射暴露，然而这可以通过相同的低剂量方案来解决。 以前，EAU 和 DGU 概要举荐常用 CT 进行时尿石症的中所后期步临床。然而，CT有一个越来越的在一新技绝技上是缺乏肺盂肺盏子系统和十二指肠的解剖特质的特征。如果您查看 DGU 和 EAU 概要，那么这里显然能够在切除介入之前，CT须要 常用磁共振剂。这个情况时常被忽视，有时进行时 AUG，有时进行时对比 CT，有时在介入前立即进行时方向上十二指肠肺盂磁共振。如今 CT 在循环系统医师中所的不可忽视特质很略高于，双能 CT 等更进一步蓬勃发展，可以正确识别囊肿的成分，但它们能识别囊肿成分的种类即使如此受限制]。锥形束 CT有利于循环系统介入放射学和心肌学的切除，并将其运用于于囊肿介入，主要是经皮肺虹切除 (PCNL)。没来会几年，可以期待循环系统影像学的更进一步的蓬勃发展。

三、经皮肺虹取石绝技

Rupel 和 Brown 于 1941 年通过之前切除创设的肺造瘘道移出除了圣路易斯的一枚囊肿。1976 年，放射科主治医师 Fernström 叙述了在经皮肺造瘘绝技后，通过放射学正向，抽出肺囊肿。然而，切除只能限于很小的囊肿 。Alken 等人叙述了内窥虹想尽办法除囊肿的一新方法，这种一新方法不须要再考虑囊肿的大小与右边。随着超音波沙石绝技等相同刀枪的蓬勃发展（ 上图 2），经皮肺虹取石绝技 (PNL) 迅速取代了之前共存的开放日取石绝技的标准规范 [18-20]。

上图 2 根据 Alken 的金属前端探条。

然而，PCNL 作为介入特质治治疗法囊肿的选用一新方法的没落是短暂的。有约二十年灌注震波沙石绝技 (ESWL) 和后来的十二指肠肺虹检查 (URS) 的替换成将PCNL推留在老三的右边。 上图 3 推测了美因茨循环系统医师私立大学养老院直到 1987 年囊肿治治疗法的蓬勃发展历程。

PCNL在最有约十年又引来，在一些内陆地区PCNL介入的阈值在较宽时长减少。原因一各个方面是 ESWL 和 URS 的限制之前变得越来越广为人知，但另一各个方面，PCNL所用通讯通讯设备的小型化。数在欧洲这里主要是微型化的肺虹。在 1980 20世纪中所后期的澳大利亚，进行时了 38 - 40 Charrière (Ch.) 的经皮入路口，常都是因为沙石子系统不齐备，能够抽出零碎的囊肿 ，因此，能够的通道也更大。由于kationsrate、Smith 和 Amplatz 整合了 30 Ch外苞，以前仍在欧洲各国内陆地区常用 。此后的几乎管理工作都涉及很小通道大小以减缓感染亲率（ 上图 4）。

上图 4 PCNL 的微型化（可能：J. Desai，印度）。

2001 年，Lahme 首次叙述了一新整合的 20 Ch. Shaft 苞在中所的常用，此前很小的PCNL子系统只能运用于于儿童，运用于于非预期最终目标 的切除。Mini-PCNL 一用语面世于此，但都已赢取普遍定义。常用 MIP、Ultra-Mini-PCNL、Micro-PCNL 或 PCNL 即将赢取针灸主治医师的看重。并不一定，由于能够必须要的普遍崩解，通道苞的变小意味著会引致切除时长的减少。因此，小型化子系统是一种运用于于中所等尺寸（10-25 毫米）囊肿的治治疗法一新方法。为数不多，只有少数研究工作能够推测微型PCNL有略高于的胃癌发生亲率，例如略高于的输血亲率，正如最有约的一项风采分析所推测的那样 。除了刀枪的小型化值得注意，依然 20 年来的一个主要蓬勃发展是对站立位的误导（ 上图 5）。在中欧和中所南美洲，但最有约也在东南亚内陆地区，PCNL 以仰卧位常用赢取看重。大多数这些介入新政策不是在衡卧位进行时，而是在侧向抬略高于的加以改进截石位 。该右边的主要优点是同时方向上经皮入路口的意味著特质（内窥虹协同肺内切除；ECIRS（ 上图 6）。许多循环系统科眼科医生将这种入路口可作标准规范，还可以利用内窥虹依靠肺脏的缝合 [33]。ECIRS 发放了古怪的一新方法，常都是对于吃力的囊肿，但被选为标准规范应以用毫无疑问没必须要 ， 除此以外须要从工商业本质来看（例如 能够2名医师眼科医生）。

▶ 上图 5 PCNL 的衡站立位（可能：A. Hoznek，安特卫普）。

上图6 经皮方向上内窥虹取石切除的加以改进截石右边（ECIRS；可能：A. Hoznek，安特卫普）。

四、灌注震波沙石绝技

ESWL——可谓1980 20世纪中所后期期世界上最便宜的浴缸，但它的的推出从根本上改变了囊肿治疗法。几十年来，ESWL 多年来是小囊肿治治疗法的选用一新方法。沙石机经过多年的蓬勃发展，转换为“干式”电磁场和更进一步的一新技绝技修改使眼科医生和患儿的应以用更容易。然而，这毫无疑问数大多是以牺牲有效特质为代价的( 上图 7)。极佳的电磁场是提略高于清石亲率的不可忽视因素。

上图 7 一新型沙石机的有效特质回升？

由于 ESWL 的局限特质，以及其他腔虹的更进一步蓬勃发展，引致 ESWL 完全在世界各地都失去了作为选用程序的独立特质。但是，通过 URS 和 PCNL 有点期待深刻的更进一步蓬勃发展来断言这一点毕竟太容易了。ESWL 如今的最大的情况，则不不思进取，科技产业蓬勃发展如此之快，许多先进一新技绝技，完全一般来说到沙石机上。ESWL有约十年造就了什么样的创一新？，其实较少，重点是放在操作特质和患儿高速运行上，但数在治治疗法结果上并没特别的缓解。不幸的是，如今在 ESWL 的全然德国，在这各个方面完全没任何自然医学了。 ESWL能够尽力的行业太少了：则会照相机、较好的电磁场、较好的操控特质。研究工作暗示，多达 40% 的震波根本不射穿囊肿。如果在这各个方面没拿到任何吃力重重，那么 ESWL 将不再之后以 囊肿治治疗法一新方法而共存。这将是越来越有点遗憾的，因为腔虹去除囊肿的一新方法即将随之革一新与蓬勃发展，而且随之具备创一新特质。

五、十二指肠虹

URS 无疑是依然 50 年CT囊肿治疗法恶性竞争中所的赢家，它是继 PCNL 和 ESWL 后来，现有最没成熟的针灸切除一新方法。Hugh Young 早在 1912 年就进行时了十二指肠虹检查，但常用的是外科十二指肠虹。然而，由于一新技绝技意味著特质受限制，在单模、和较好的光导事与愿违面世之前，多年来多年来没关的的更进一步蓬勃发展。这事与愿违引致 Pérez-Castro 通过协作扩展儿童十二指肠虹的常用（ 上图 8），整合出了其实的十二指肠虹。常用 50 厘米较宽的刚特质刀枪，可经尿道会面肺脏。第一个十二指肠虹的周径 较较宽10-16 F。但是，通过用材质替换玻璃反射镜电路，可以变小其尺寸。 对于 <10F 的十二指肠虹，“半刚特质”一用语是由于在限制范围内意味著具备的实用特质而创设。自 1990 20世纪来，URS 作为十二指肠囊肿的选用一新方法变得日渐流行。然而，弹道沙石子系统的常用有一个在一新技绝技上，即囊肿碎片时常被冲入肺脏，常用硬质内窥虹不可够接触到它们。因此刚特质 URS 主要运用于于远端十二指肠囊肿。后来由于高功亲率沙石机应以用，才减少了沙石过程中所对囊肿的推动力。

上图 8 根据 Pérez-Castro 增设的第一个 URS

Marshall 在 1964 年叙述了第一支 URS软虹，这是第一次可以通过内窥虹出发肺盏的通报。1983 年整合出当今涵义上的第一个略带可伸较宽尖端的十二指肠软虹。最中所后期，液电沙石绝技 (EHL) 运用于于水解囊肿，但它时常引致对的组织的烧伤 。高功亲率使得URS 赢取流行以及更进一步蓬勃发展。从 EHL 转成钕：YAG 高功亲率器，然后是铽：YAG 高功亲率器，如今是金标准规范，使CT、有效的沙石绝技被选为意味著。

古怪的是直到最有约几年，在评估各种高功亲率给定（如动能、阈值或延时尺寸）及其对囊肿的受到影响各个方面才有了相应以的研究工作结果。可以断言，具备略高于动能和略高于阈值 (1.8 J / 6 - 8 Hz) 的增设偏好于碎片，而略高于动能和略高于频 (0.6 J /> 20 Hz) 意味著会引致砖头“灰尘化”化。通过改变延时尺寸可以更进一步强调这些受到影响 。然而，只有通过更进一步整合出一新的铽高功亲率器才能充分利用这种增设。迄今为止即将兴奋地等待有关常用一新整合的延时略高于频钡高功亲率运用于于沙石的第一个针灸数据 。

提略高于 URS 有效特质的另一个不可忽视因素是当今锰钛兹套石篮的常用。在可重复常用的、实际上的 Dormia 后来，在刚特质 URS 的早期常用了不锈钢特质套石篮，当然刚刚就常用了重复使用特质套石篮。在一新技绝技上是略高于刚特质和潜在的抑郁症。另一各个方面，以前的锰钛（锰钛兹）套石篮无心中，越来越灵活，可以运用于于 URS软虹。此外，套石篮的直径约变小到 <1.5Ch，直径约的减少，可以保持十二指肠软虹内有一定的冲洗流量。当前一新一代的十二指肠软虹不只能具备数 270° 的更大的双侧偏转，而且由于具备更多数量的光导，因此上图像能量密度赢取缓解。常用这些内窥虹，可以出发肺盂肺盏子系统的几乎区域 。然而十二指肠软虹向前迈出的一大步是整合了略带 CCD 或 CMOS 显卡的进制“尖端显卡”内窥虹，如此，显着缓解的上图像能量密度使囊肿的切除治治疗法时长减少了 30% [46]。与传统单模内窥虹（8.5 Ch. 与 7.5 Ch; 上图 9.）相对于，一个在一新技绝技上是机动特质稍低，尺寸更大。除了运用于于囊肿治治疗法外，进制软虹还可以提略高于上尿路口尿路口上皮癌的临床灵敏度 。

上图 9 单模与进制十二指肠软虹。

直到以前，通讯设备的耐用特质即使如此是十二指肠软虹的一个情况。各种出版物所通报十二指肠软虹可以常用的周内相差更大，这是有关十二指肠软虹常用成本高中所不可忽视的情况。由于对维修售价以及对消毒能量密度的担忧引致了如今重复使用十二指肠软虹的蓬勃发展。迄今为止市场上有几种略带进制视频显卡的的重复使用十二指肠软虹 。虽然fps和实用特质很好，它们毫无疑问还没超出传统软虹的功能，常都是单模内窥虹 。有所不同所医院的成本高/补贴情况有所不同，一各个方面，常用重复使用十二指肠软虹具备较宽时长一般来说的劣势，另一各个方面，成本高并不一定略高于于可重复常用的十二指肠软虹。最终但并非最不不可忽视的是，应以再考虑显现出的环境污水。从这个本质来看，数大多可重复常用的观点是是非的。

六、极端治治疗法

MET（用小儿排石法）这个用语有约十年之前在所有概要中所显现出了——基于大量随机研究工作。大多数循环系统科眼科医生将坦索罗辛与非甾体抗炎小儿协同常用 。2019年有一项来自英国的多中所心、精心设计的研究工作，却无法推测 MET 的任何劣势 。这意味著是由于被选为囊肿， 5mm 的进行时举荐。

七、防止

全球尿石症的感染亲率和患病亲率即将下降。介入特质的治治疗法的阈值即将减少。尿石症是社意味著会和工商业子系统运行的重大承担。感染亲率下降的原因毫无疑问是实际上西方世界社会上生活的穿衣，肥胖、缺乏运动甚至人体内症意味著会促使尿囊肿的逐步形成。依然，人体内情况与营养不良都是囊肿填充的原因，然而，关的情况却没很好的评估的一新方法。虽然在第一次囊肿公政治事件时就重申了防止囊肿的一般素食表示同意，但根据 EAU 概要，循环系统系囊肿的略高于危患儿应以进行时两次 24 星期粪便检验进行时人体内临床。虽然略高于危囊肿发作群体定义明确，但完全没任何客观特质标准规范来预测另一次的囊肿公政治事件。

24 星期粪便收集的情况值得注意去看牙医。看病之前，也时常须要提前刷牙，即使这与现实不符。这除此以外也适运用于于尿检。这较少有代表特质，这就是解释24 星期粪便收集即使如此很吃力的原因。有很好的证据暗示利尿作用和一些分子生物学一新方法，即并不一定通过碱物和氢氯酯类治治疗法的一新方法，对防止结喊石有效。在减缓发作风险各个方面具备很好的效用。值得注意的是许多囊肿患儿的人体内检查长时长，而一些非囊肿者，却推测异常粪便的结果。

有点沮丧的是，自 1970 20世纪中所后期以来，完全没获得关于尿石症病因研究工作的更进一步经验。然而，很突出，分开的尿检并不可被选为认识到尿囊肿逐步形成的必须要流程。囊肿并不是在常态粪便中所逐步形成，正如几十年来所假设的那样，囊肿的成分只有粪便中所最少溶度积，才意味著逐步形成囊肿。

除此以外，有关 Randall 斑，推测了基于肺锶钙化基础上逐步形成草酸钙囊肿的成因；Evans 等人在新纪元之中所后期重申并在大量学术论文中所进行时了叙述，但发作前提还不很清楚。为了事与愿违拿到与其他行业类似的吃力重重，这里能够减少常都是一新的医学一新方法，如同循环系统学的自然医学一新方法。

上图 10 介入特质囊肿治治疗法吃力重重（杜塞尔多夫临床私立大学）

八、2020年循环系统囊肿治治疗法

以前的尿石治治疗法在哪里，它将如何更进一步蓬勃发展？ 上图 10 推测了杜塞尔多夫循环系统医师私立大学养老院介入治治疗法囊肿的更进一步蓬勃发展。如果灌注沙石机的厂家事与愿违不启动必须要的小型化，ESWL 的回升毫无疑问是不太可能的。一新的略高于频铽高功亲率器之前纳斯达克，但延时 钡高功亲率的替换成，即使囊肿之比 10 毫米，也可以提略高于 URS 的有效特质，并被选为 mini-PCNL 的其实恶性竞争者。因此，RIRS的 囊肿治疗法很意味著在没来会被选为大多数囊肿的选用一新方法。另一各个方面，在可预见的没来会，有关大囊肿的治治疗法，还没替代 PCNL 的选择。

[Looking back on 50 years of stone treatment].[J]. Aktuelle Urologie, 2019, 50(2):157-165.（注解只能供实质上常用）